Upoważnienie do przetwarzania danych osobowych

UPOWAŻNIENIE

do przetwarzania danych osobowych

dla Członka Zespołu Interdyscyplinarnego / Grupy Roboczej

dla, których administratorem jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w ul. Kwiatowa 1, 00-001 Warszawa

Anna i Kowalska osoby

upoważnionej:

Reprezentowana jednostka: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej

Data nadania upoważnienia: 15.03.2024

Upoważniam Panią/a do przetwarzania danych osobowych w zakresie:

 • osób, co do których istnieje podejrzenie, że są dotknięte przemocą w rodzinie, oraz osób

   dotkniętych przemocą w rodzinie;

 • innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie z osobą, wobec której istnieje

   podejrzenie, że stosuje przemoc w rodzinie, lub z osobą stosującą przemoc w rodzinie;

 • osób, co do których istnieje podejrzenie, że stosują przemoc w rodzinie, oraz osób

   stosujących przemoc w rodzinie;

 • osób zgłaszających podejrzenie stosowania przemocy w rodzinie oraz świadków przemocy;

w celu realizacji zadań przeciwdziałania przemocy w rodzinie oraz ochrony ofiar przemocy

w rodzinie, zgodnie z ustawą z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (t.j.

Dz.U. z 2021 r. poz. 1249).

Upoważnienie dotyczy danych w formie papierowej oraz elektronicznej i jest ważne przez cały

2024 rok bycia członkiem Zespołu Interdyscyplinarnego lub Grupy Roboczej.

Oświadczenie osoby upoważnionej:

Oświadczam, że zapoznałem/am się z politykami i procedurami ochrony danych osobowych

obowiązującym u administratora i zobowiązuję się do przestrzegania zasad w nich zawartych

oraz zachowania wszelkich informacji chronionych, do których otrzymam dostęp w poufności

oraz metody ich zabezpieczeń, także po ustaniu upoważnienia.

Ponadto oświadczam, że znane mi są zasady, cele i zakres przetwarzania danych określone w Dz.U. z 2021 r. poz. 1249

ustawy o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie oraz że zobowiązuję się przetwarzać dane zgodnie

z postanowieniami tego przepisu.

Podpis osoby otrzymującej upoważnienie: ............................................................

Podpis osoby nadającej upoważnienie: ..................................................................

1

 Nazwa administratora danych.