Protokół pobrania wymazu

Załącznik nr 7

WZÓR

PROTOKÓŁ

POBRANIA OD OSOBY WYMAZU                              KSP-1234/23

ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW W CELU

IDENTYFIKACJI LUB WYKRYCIA                       Komenda Stołeczna Policji

SPRAWCY PRZESTĘPSTWA

na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3a lit. d ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji

Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: Warszawa, 2023-10-27 godz. 10:00

Dane personalne i adresowe osoby, od której pobrano wymaz: Jan Kowalski 80031201234 ul. Polna 12, 00-001 Warszawa

Wymaz pobrany przez: Anna Nowak

z Komendy Stołecznej Policji

Osoby uczestniczące w czynności: Piotr Wiśniewski

Sposób zabezpieczenia próbki:

miejsce na umieszczenie

kodu kreskowego

pakietu kryminalistycznego

Sposób zapakowania próbki:

Omówienie skreśleń i poprawek:

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność:

Do protokołu załączono: 2 Wymazy

Czynność zakończono: Warszawa, 2023-10-27 godz. 10:30

........................................                   ........................................

(podpis policjanta dokonującego pobrania wymazu)      (podpis osoby, od której pobrano wymaz)

Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz:

Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji prawie złożenia do właściwego miejscowo prokuratora, w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia czynności, zażalenia na sposób przeprowadzenia tych czynności.

........................................

(podpis osoby, od której pobrano wymaz)

Podpisy innych osób biorących udział w czynności:

1. ........................................

2. ........................................

3. ........................................

2