Zaświadczenie o środkach nadzoru

ZAŚWIADCZENIE

o którym mowa w art. 10 decyzji ramowej Rady 2009/829/WSiSW z dnia 26 października 2009 r. w sprawiestosowania przez państwa członkowskie Unii Europejskiej zasady wzajemnego uznawania do decyzji w sprawie środków nadzoru stanowiących alternatywę dla tymczasowego aresztowania ( 1)

a) Państwo wydające: ul. Kwiatowa 12, 00-001 Warszawa, Polska

Państwo wykonujące: Hauptstraße 1, 10117 Berlin, Niemcy

b) Organ, który wydał decyzję w sprawie środków nadzoru:

Oficialna nazwa: Sąd Rejonowy w Warszawie

Proszę wskazać, czy dodatkowe informacje o decyzji w sprawie środków nadzoru można otrzymać od:

organu wymienionego powyżej

organu centralnego - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Ministerstwo Sprawiedliwości

innego właściwego organu - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Prokuratura Okręgowa w Warszawie

Dane teleadresowe organu wydającego/organu centralnego/innego właściwego organu

Adres: al. Solidarności 123, 00-950 Warszawa

Nr tel.: +48 22 123 45 67 +48 22 987 65 43

Nr faksu: +48 22 234 56 78 +48 22 876 54 32

Dane osoby (osób) kontaktowej(-ych)

Nazwisko: Kowalski

Imię (imiona): Jan

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sędzia

Nr tel.: +48 22 345 67 89 +48 22 765 43 21

Nr faksu: +48 22 456 78 90 +48 22 654 32 10

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje): jan.kowalski@example.com

Języki, w których można się komunikować: polski, angielski

(1) Niniejsze zaświadczenie musi zostać sporządzone w języku urzędowym lub jednym z języków urzędowych państwa członkowskiegowykonującego lub w jakimkolwiek innym języku urzędowym instytucji Unii Europejskiej akceptowanym przez państwo wykonujące,albo musi zostać przetłumaczone na taki język.

c) Proszę wskazać, z którym organem należy się kontaktować, gdyby konieczne były dodatkowe informacje domonitorowania środków nadzoru:

z organem, o którym mowa w pkt b)

z organem centralnym - jeżeli tak, proszę podać oficjalną nazwę tego organu: Komenda Główna Policji

Dane teleadresowe wskazanego organu, jeżeli informacje te nie zostały podane w pkt b) lub c)

Adres: ul. Puławska 123, 02-600 Warszawa

Nr tel.: +48 22 567 89 01 +48 22 432 10 98

Nr faksu: +48 22 678 90 12 +48 22 321 09 87

Dane osoby (osób) kontaktowejA(-ych)

Nazwisko: Nowak

Imię (imiona): Anna

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Inspektor

Nr tel.: +48 22 789 01 23 +48 22 210 98 76

Nr faksu: +48 22 890 12 34 +48 22 109 87 65

Adres poczty elektronicznej (jeżeli istnieje): anna.nowak@example.com

Języki, w których można się komunikować: polski, niemiecki

d) Dane osoby fizycznej, wobec której wydano decyzję w sprawie środków nadzoru:

Nazwisko: Wiśniewski

Imię (imiona): Michał

Nazwisko rodowe (jeżeli dotyczy): Kowalczyk

Pseudonim(-y) (jeżeli dotyczy): "Wiki"

Płeć: Mężczyzna

Obywatelstwo: Polska

Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (jeżeli jest dostępny): 90010112345

Data urodzenia: 01.01.1990

Miejsce urodzenia: Warszawa

Adresy/miejsca pobytu:

— w państwie wydającym: ul. Polna 1, 00-002 Warszawa

— w państwie wykonującym: Brandenburgische Straße 12, 10707 Berlin

— w innym miejscu: brak

Język lub języki, które dana osoba rozumie (jeżeli są znane): polski, angielski

Proszę podać następujące informacje, jeżeli są dostępne:

— rodzaj i numer dokumentu tożsamości danej osoby (dowodu osobistego, paszportu): Dowód osobisty nr 123456789

— rodzaj i numer dokumentu, uprawniającego daną osobę do pobytu w państwie wykonującym: Karta pobytu nr 987654321

e) Informacje dotyczące państwa członkowskiego, któremu przekazuje się decyzję w sprawie środków nadzoru wrazz zaświadczeniem

Decyzję w sprawie środków nadzoru wraz z zaświadczeniem przekazuje się państwu wykonującemu, wskazanemuw pkt a), z następującego powodu:

dana osoba ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu w państwie wykonującym; po otrzymaniu informacjio odnośnych środkach zgadza się ona powrócić do tego państwa

dana osoba wystąpiła o przekazanie decyzji w sprawie środków nadzoru państwu członkowskiemu innemu niżto, w którym ma zgodne z prawem zwykłe miejsce pobytu, z następującego(-ych) powodu(-ów): chęć podjęcia leczenia

f) Informacje dotyczące decyzji w sprawie środków nadzoru

Decyzja została wydana w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR): 20.03.2023

Decyzja stała się wykonalna się w dniu (data w formacie DD-MM-RRRR): 27.03.2023

Jeżeli przed przekazaniem niniejszego zaświadczenia został wniesiony środek odwoławczy, proszę zaznaczyćniniejsze pole .............................................

Sygnatura decyzji (jeżeli dostępna): S.R. 123/23

Dana osoba przebywała w areszcie tymczasowym przez następujący okres (jeżeli dotyczy): 2 miesiące

1. Decyzja dotyczy łącznie 2 zarzucanych przestępstw.

Streszczenie stanu faktycznego i opis okoliczności, w jakich doszło do popełnienia zarzucanego przestępstwalub zarzucanych przestępstw - w tym czas i miejsce - oraz określenie, na czym polegał udział danej osobyw przestępstwie: Kradzież samochodu w Warszawie dnia 10.02.2023 oraz włamanie do mieszkania w Krakowie dnia 15.02.2023.

Rodzaj zarzucanego przestępstwa lub zarzucanych przestępstw i jego (ich) kwalifikacja prawna oraz odnośneprzepisy, na podstawie których wydano decyzję: Art. 279 § 1 kk oraz art. 279 § 1 kk w zw. z art. 12 kk.

2. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa, o których mowa w pkt 1, stanowią zgodnie z prawem państwawydającego co najmniej jedno z następujących rodzajów przestępstw, zagrożonych w państwie wydającym karąpozbawienia wolności lub zastosowaniem środka polegającego na pozbawieniu wolności w maksymalnymwymiarze co najmniej trzech lat, proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola:

kradzież w formie zorganizowanej lub rozbój z użyciem broni

3. Jeżeli zarzucane przestępstwo lub przestępstwa określone w pkt 1 nie są wymienione w pkt 2 lub jeżeli decyzjajest wraz z zaświadczeniem przekazywana państwu członkowskiemu, które oświadczyło, że będzie weryfikowaćpodwójną karalność (art. 14 ust. 4 decyzji ramowej), proszę podać pełen opis zarzucanego przestępstwa lubprzestępstw: Kradzież samochodu marki Audi A4 o numerach rejestracyjnych WA 12345, włamanie do mieszkania przy ul. Nowej 12 w Krakowie.

g) Informacje o okresie obowiązywania i rodzaju środka lub środków nadzoru

1. Okres, którego dotyczy decyzja w sprawie środków nadzoru, oraz możliwość przedłużenia okresu obowiązy-wania tej decyzji (jeżeli dotyczy): 6 miesięcy z możliwością przedłużenia

2. Orientacyjny okres, przez jaki prawdopodobnie konieczne będzie monitorowanie środków nadzoru, ustalonyz uwzględnieniem wszystkich okoliczności sprawy, które są znane w chwili przekazywania decyzji w sprawieśrodków nadzoru (dane przybliżone): 1 rok

3. Rodzaj środka lub środków nadzoru (można zaznaczyć kilka możliwości):

obowiązek stawiennictwa w określonym czasie przed określonym organem;

obowiązek zdeponowania określonej kwoty pieniężnej lub udzielenia gwarancji innego rodzaju, która możezostać wniesiona w określonej liczbie rat lub w całości jednorazowo;

W razie zaznaczenia możliwości „inne środki" proszę sprecyzować te środki, zaznaczając odpowiednie pola:

inny środek (proszę określić): zakaz opuszczania Berlina

4. Proszę podać dokładny opis środka lub środków nadzoru wskazanych w pkt 3: Stawiennictwo w Komendzie Policji w Berlinie raz w tygodniu, kaucja w wysokości 10 000 euro, zakaz opuszczania Berlina.

h) Inne istotne informacje, w tym informacje o szczególnych powodach zastosowania danego środka lub danychśrodków nadzoru: Obawa matactwa.

Tekst decyzji jest dołączony do zaświadczenia.

Podpis w imieniu organu wystawiającego zaświadczenie lub podpis przedstawiciela tego organu potwierdzającyzgodność treści zaświadczenia z prawdą:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Funkcja (stanowisko/stopień służbowy): Sędzia

Data: 30.03.2023

Sygnatura akt (jeżeli znana): S.R. 123/23/Z

Pieczęć urzędowa (jeżeli dotyczy):