Wniosek o sprawozdanie lub rozliczenie świadczenia

A.1. IDENTYFIKACJA WNIOSKU

1. Numer wniosku

-

A.2. WNIOSEK W SPRAWIE

2. Sprawozdania lub rozliczenia świadczeń

□ gdy kolejna hospitalizacja jest rozpoczęta w dniu zakończenia innej hospitalizacji u tego samego świadczeniodawcy

B. DANE ŚWIADCZENIODAWCY SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK

3. Nazwa

Szpital Miejski im. dr. Jana Biziela

ul. Szpitalna 1

4. Numer prawa wykonywania zawodu lekarza wnioskującego

1234567

C. DANE ŚWIADCZENIOBIORCY

5. Imię 6. Nazwisko

Jan Kowalski

7. Typ identyfikatora (zgodnie z rozporządzeniem MZ)

□ 92010100000

□ 95010100000 - opiekuna

8. Identyfikator 8a. Płeć (gdy typ identyfikatora 8b. Data urodzenia (gdy typ identyfikato

inny niż PESEL świadczeniobiorcy) niż PESEL świadczeniobiorcy/inny niż

NN i NW)

92010100000 M 1992-01-01

D. DANE ŚWIADCZENIA, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK

D.1. PODSTAWA SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA ŚWIADCZENIA

9. Nr umowy

1234/2023

10. Zakres świadczeń

Leczenie szpitalne .

D.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

11. Kod rozpoznania zasadniczego

J10

12. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

E11

13. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

I10

14.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

N50

D.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

15. Kod procedury medycznej 16. Kod procedury medycznej

88.52 89.01

17. Kod procedury medycznej 18. Kod procedury medycznej

90.12 90.23

19. Kod procedury medycznej 20. Kod procedury medycznej

91.34 92.45

21. Kod procedury medycznej 22. Kod procedury medycznej

93.56 94.67

23. Kod procedury medycznej 24. Kod procedury medycznej

95.78 96.89

D.4 DANE WNIOSKOWANEGO ŚWIADCZENIA/JGP

25. Kod JGP 25a. Kod świadczenia

5.37.01.00 . .

E. DANE DOTYCZĄCE PRZEBIEGU DOTYCHCZASOWEGO LECZENIA (POPRZEDNIE ŚWIADCZENIE)

E.1. PODSTAWA SPRAWOZDANIA LUB ROZLICZENIA ŚWIADCZENIA

26. Nr umowy

1234/2022

27. Zakres świadczeń

Poradnia specjalistyczna .

E.2. PRZYCZYNY HOSPITALIZACJI W/G MIĘDZYNARODOWEJ KLASYFIKACJI SCHORZEŃ ICD 10

28. Kod rozpoznanie zasadnicze

J10

29. Kod pierwszego rozpoznania współistniejącego

E11

30. Kod drugiego rozpoznania współistniejącego

I10

31.Kod trzeciego rozpoznania współistniejącego

N50

E.3. ISTOTNE PROCEDURY MEDYCZNE JAKIE WYSTĄPIŁY W TRAKCIE HOSPITALIZACJI, W/G MIĘDZYNARODOWEJ

KLASYFIKACJI PROCEDUR MEDYCZNYCH

32. Kod procedury medycznej 33. Kod procedury medycznej

88.52 89.01

34. Kod procedury medycznej 35. Kod procedury medycznej

90.12 90.23

36. Kod procedury medycznej 37. Kod procedury medycznej

91.34 92.45

38. Kod procedury medycznej 39. Kod procedury medycznej

93.56 94.67

E.4 DANE SPRAWOZDANEJ LUB ROZLICZONEJ JGP /ŚWIADCZENIA

40. Kod JGP 40a. Kod świadczenia

5.37.01.00 . .

F. Uzasadnienie

41. Opis

Pacjent zgłosił się z silnym bólem brzucha.

Wykonano badania laboratoryjne i obrazowe.

Stwierdzono zapalenie wyrostka robaczkowego.

Pacjent został zakwalifikowany do operacji.

Zabieg przebiegł bez powikłań.

Pacjent został wypisany do domu w stanie dobrym.

Zalecono kontrolę u lekarza rodzinnego.

Proszę o rozliczenie świadczenia.

Z poważaniem,

dr Jan Kowalski

Strona 2 z 3

G. DATA POPRZEDNIEGO ŚWIADCZENIA:

42. Data od (RRRR-MM-DD) 43. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-01-15 2023-01-15

43a. Czas wypisu (HH:MM) 43b. Tryb wypisu

12:00

H. WNIOSKUJĘ O SPRAWOZDANIE LUB ROZLICZENIE ŚWIADCZENIA WYKONANEGO W TERMINIE:

44. Data od (RRRR-MM-DD) 45. Data do (RRRR-MM-DD)

2023-01-20 2023-01-22

45a. Czas przyjęcia (HH:MM) 45b. Tryb przyjęcia

14:00

I. POTWIERDZENIE FORMALNE WNIOSKU

46. Data (RRRR-MM-DD) 47. Świadczeniodawca ∗

2023-01-25

Szpital Miejski im. dr. Jana Biziela

∗

kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany, podpis osobisty albo pieczęć wraz z podpisem

Strona 3 z 3