Wniosek o zmianę rachunku bankowego
- Prawo
medyczne
- Kategoria
wniosek
- Klucze
aneks, numer rachunku, rachunek bankowy, umowa, wniosek, wnioskodawca, zmiana
Wniosek o zmianę rachunku bankowego umożliwia zmianę dotychczasowego rachunku bankowego na nowy. Procedura zmiany rachunku bankowego może być konieczna w przypadku zmiany instytucji bankowej lub chęci korzystania z innego rachunku. Wniosek ten musi zawierać wszystkie niezbędne dane identyfikacyjne oraz nowy numer rachunku bankowego.
Warszawa, ul. Kwiatowa 12 Data 2023-10-26
Kod Oddziału WojewódzkiegoDane Świadczeniodawcy(źródło – Portal Świadczeniodawcy)
Wniosek w sprawie zmiany rachunku bankowego
Wnoszę o podpisanie aneksu do istniejącej umowy, zmieniającego nr rachunku bankowego wskazany w zawartej umowie:
numer OW/2023/1234
w rodzaju świadczeń zdrowotnych
w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej
na okres od 01.01.2024 do 31.12.2024
Nowy pełny numer rachunku bankowegozwiązanego z realizacją umowy od 01.01.2024
Dane posiadacza rachunku bankowego: Przychodnia Lekarska "Zdrowie" Sp. z o.o.
PL 12 3456 7890 1234 5678 9012 3456
Zmiana dotychczasowego nr rachunku bankowego na nowy nastąpi po podpisaniu aneksu do umowy w terminie określonym w aneksie.
Świadczeniodawca* …………………………………………………………….…………
* pieczęć/nadruk/naklejka świadczeniodawcy - zawierające nazwę, adres, NIP i REGON - wraz z podpisem
Złożenie wniosku o zmianę rachunku bankowego może być konieczne w przypadku zmiany danych konta bankowego, zmiany preferowanej instytucji finansowej lub potrzeby uaktualnienia danych. Po złożeniu wniosku, konieczne może być potwierdzenie tożsamości oraz podanie dodatkowych informacji. Po zaakceptowaniu zmiany, klient może korzystać z nowego rachunku bankowego.