Protokół przesłuchania osoby w sprawie o wykroczenie

Załącznik nr 41

WZÓR

22 marca 2024 r., dnia 22 marca 2024 r.

Państwowa Inspekcja Pracy

(pieczęć nagłówkowa inspektora pracy)

PIP/123/2024

PROTOKÓŁ

przesłuchania osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa

do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie

Dnia 22 marca 2024 r. w Warszawie o godz. 10:00

(data czynności) (miejscowość)

Inspektor Pracy Anna Nowak działająca w ramach terytorialnej

właściwości Okręgowego Inspektoratu Pracy w Warszawie, działając na podstawie

art. 54 § 1 i 6, art. 56 § 2 i art. 37 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. Kodeks postępowania w sprawach o

wykroczenia (Dz.U. Nr 106, poz. 1148 z późn. zm.), przesłuchał niżej wymienionego(ą) w charakterze

osoby, co do której istnieje uzasadniona podstawa do sporządzenia przeciwko niej wniosku o ukaranie.

1. Jan Kowalski 2. 85031205678

3. Kowalski 4. Jan

5. Kowalski 6. 12 marca 1985 r. 7. Mężczyzna

Miejsce zamieszkania

8. ul. Polna 12, 00-001 Warszawa 9.

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16.

17.

18.

Warunki materialne, rodzinne i osobiste

19. Żonaty, dwoje dzieci 20. Zatrudniony na umowę o pracę 21. Dochód miesięczny: 5000 zł

22. 23.

24.

25.

Osobie przesłuchiwanej wyjaśniono, że może zostać obwiniona o następujące wykroczenia:

1. Niezapewnienie pracownikom odpowiednich środków ochrony indywidualnej.

(opis czynu)

tj. o wykroczenie z art. 283 § 1 Kodeksu pracy

2. Nieprzestrzeganie przepisów BHP dotyczących pracy na wysokości.

(opis czynu)

tj. o wykroczenie z art. 283 § 1 Kodeksu pracy

Osobę przesłuchiwaną pouczono o prawie do odmowy złożenia wyjaśnień, a także możliwości zgłoszenia

wniosków dowodowych.

Osoba przesłuchiwana wyjaśnia:

Korzystam / nie korzystam*) z prawa do odmowy składania wyjaśnień.

Przedstawiony mi zarzut (zarzuty) zrozumiałem(am)/nie zrozumiałem(am)*); do popełnienia zarzucanego

mi czynu (czynów) przyznaję się / nie przyznaję się*).

Brak uwag.

Omówienie poprawek i uzupełnień w tekście protokołu (art. 151 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks

postępowania karnego – Dz. U. Nr 89, poz. 555 z późn. zm. - powołany przez art. 37 § 5 ustawy z dnia

24 sierpnia 2001 r. Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia).

Brak uwag.

Na tym protokół zakończono dnia 22 marca 2024 r. o godz. 11:00.

Protokół po osobistym odczytaniu / odczytaniu mi*) - jako zgodny z moimi wyjaśnieniami, podpisuję.

Jan Kowalski Anna Nowak

(podpis osoby przesłuchiwanej) (podpis i pieczęć inspektora pracy)

*) niepotrzebne skreślić