Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

ul. Kwiatowa 12

00-000 Kwiatowo

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I.

Dane osoby ubiegającej się

Anna Kowalska

80010112345                                    123-456-78-90

Polska                                                      500-100-200

ul. Słoneczna 23/4

10-100 Słoneczne

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

Jan Kowalski

Data urodzenia 2005-03-15  05231512345

Polska  987-654-32-10

ul. Słoneczna 23/4

10-100 Słoneczne

500-100-200

*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II.

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25.

rok życia, legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w

związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne). Do członków

rodziny nie zalicza się dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, dziecka

pozostającego w związku małżeńskim, a także pełnoletniego dziecka posiadającego własne

dziecko.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

1 Anna Kowalska                 80010112345                Urząd Miasta Słoneczne

2 Jan Kowalski                   05231512345                Urząd Miasta Słoneczne

3                                                               

4                                                               

5                                                               

*) przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

Część III.

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób wyniosła w roku 2022 500 zł 00 gr.

2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej

całodobowe utrzymanie w roku 2022 wyniosła 0 zł 00 gr.

3. Dochód utracony z roku 2021 wyniósł 2500 zł 00 gr miesięcznie.

4. Dochód uzyskany w roku 2023 wyniósł 0 zł 00 gr miesięcznie.

*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia dochodu rodziny.

**) Wpisać rok, w którym osoba uzyskała dochód, po roku stanowiącym podstawę ustalenia dochodu

  rodziny.

Część IV.

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku

  przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

- osoba wymagająca opieki:

  a) nie pozostaje w związku małżeńskim,

  b) nie została umieszczona w rodzinie zastępczej albo w związku z koniecznością kształcenia,

  rewalidacji lub rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni

  w tygodniu, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym albo została w nim umieszczona i nie

  korzysta z całodobowej opieki, z wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

- osoba w rodzinie nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad

  dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo świadczenia pielęgnacyjnego,

- nie jestem zatrudniona/y ani nie wykonuję innej pracy zarobkowej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny, wyjazdu członka rodziny poza granicę

Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do

świadczenia pielęgnacyjnego, zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25. roku życia, osoba

ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący

świadczenia rodzinne.

2023-10-27

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) Orzeczenie o niepełnosprawności

2) Zaświadczenie o rezygnacji z pracy

3) Dowód osobisty

4) Akt urodzenia dziecka

 

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z

koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu, jeżeli nie

podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad

dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu

niepełnosprawności (art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, zwanej

dalej "ustawą").

Świadczenie pielęgnacyjne przysługuje:

1) obywatelom polskim;

2) cudzoziemcom:

  a) do których stosuje się przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego,

  b) jeżeli wynika to z wiążących Rzeczpospolitą Polską umów dwustronnych o zabezpieczeniu

    społecznym,

  c) przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie

    się, zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich, zezwolenia na

    zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w związku z okolicznością, o której mowa w art. 53

    ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. Nr 234, poz.

    1694), zgody na pobyt tolerowany lub w związku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej

    statusu uchodźcy, jeżeli zamieszkują łącznie z członkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej

    Polskiej

- jeżeli zamieszkują na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiłkowy, w którym otrzymują

świadczenie pielęgnacyjne, chyba że przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego lub

dwustronne umowy międzynarodowe o zabezpieczeniu społecznym stanowią inaczej (art. 1 ustawy).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1) osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku), renty

  (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej), renty socjalnej, zasiłku stałego, zasiłku

  przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,

2) osoba wymagająca opieki:

  a) pozostaje w związku małżeńskim,

  b) została umieszczona w rodzinie zastępczej, w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym i

    korzysta z całodobowej opieki albo w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub

    rehabilitacji w placówce zapewniającej całodobową opiekę co najmniej przez 5 dni w tygodniu, z

    wyjątkiem zakładów opieki zdrowotnej,

3) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko,

4) osoba w rodzinie ma ustalone prawo do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem

  w okresie korzystania z urlopu wychowawczego albo do świadczenia pielęgnacyjnego na to lub na

  inne dziecko w rodzinie.

2023-10-27

Część V.

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym 2022

                                     Dochody (w zł)

 

dochód opodatkowany   zadeklarowany w oświadczeniu   inny dochód,

podatkiem          dochód z działalności         niepodlegający

dochodowym od osób        podlegającej opodatkowaniu na   opodatkowaniu na

dochodowym od osób fizycznych na       podstawie przepisów o         podstawie przepisów o   Ogółem

Członkowie  zasadach ogólnych*)   zryczałtowanym podatku        podatku dochodowym

Lp.   rodziny (IMIĘ NAZWISKO)         dochodowym od niektórych     od osób fizycznych

                          przychodów osiąganych przez

                                  osoby fizyczne

1. 20000  0  0  0  20000

2. 0 0 0 0  0

3. 0 0 0 0  0

4. 0 0 0 0  0

5. 0 0 0 0  0

6. 0 0 0 0  0

    Razem 20000

2. Ogółem w 2022 r. rodzina uzyskała dochód 20000 zł 00 gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku,

  wyniósł 19500 zł 00 gr.

4. Miesięczny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez liczbę 12) wyniósł 1625 zł 00 gr.

5. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu**),

  o którym mowa w części III pkt 3 i 4 wniosku, wyniósł 4062 zł 50 gr.

6. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł 2031 zł 25 gr.

Słoneczne  2023-10-27

(podpis pracownika)

*) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki

    na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie

    zdrowotne.

**) Niepotrzebne skreślić.